Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма запроса (для физического лица)

                 Начальнику отдела развития инженерной

                 инфраструктуры управления координации строительства

                 и развития инженерной инфраструктуры комитета

                 архитектуры и строительства

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций

Я,_________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии__________N _________код подразделения_____

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__"______ ______ г. _________________________________________

          (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________, контактный телефон___________________,

действующий(ая) по доверенности от "__" __________ 20___ г. ,_______

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям__________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

          (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  оформить акт выбора трасс инженерных коммуникаций для объекта

строительства_______________________________________________________

____________________________________________________________________

          (указать наименование и адрес местонахождения объекта)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"___"_________20__г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)
x	выдать при личном обращении___________________________________

_______________________ ______________________

   (подпись заявителя)   (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _________