Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения (для физического лица)

                 Начальнику отдела развития инженерной

                 инфраструктуры управления координации строительства

                 и развития инженерной инфраструктуры комитета

                 архитектуры и строительства

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая)  паспорт серии 00 00 N 000000 код подразделения 000-000,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г. ОВД Московского района г. Калининграда___,

           (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Дзержинского,10_______

                 (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11,

действующий(ая) по доверенности от "____" _______________20______г.,

                               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям__________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  оформить акт выбора трасс инженерных коммуникаций для объекта

строительства "Индивидуальный жилой дом по ул. Подп. Емельянова, 00".

         (указать наименование и адрес местонахождения объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

- технические условия на водоснабжение и водоотведение объекта строительства, выданные МУП КХ "Водоканал" 11.11.2011 N 000;

- технические условия на теплоснабжение объекта, выданные МУП "Калининградтеплосеть" 11.11.2011 N 000;

- технические условия на улучшение гидрологического состояния земельного участка и подключение объекта к сетям инженерно-технического обеспечения, выданные МБУ "Гидротехник" 11.11.2011 N 000.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"02"__02__2015 г. "10" ч. "15" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении __________________________________

          ххх                          И.И. Иванов

 (подпись заявителя)                  фамилия, инициалы)

Вход. N __ 33-55-88 ____, дата ___ 02.02.2015 ______