Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерная форма заявления

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

                                                 С.А. Щепетильникову

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения ______

____________________________________________________________________

                      (документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _________________ г. ___________________________________

          (когда выдан)                     (кем выдан)

СНИЛС ______________________________________________________________

                               (указать номер)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон _______________,

действующий(ая) по доверенности от "___" ________ 20___ г. _________

____________________________________________________________________

                     (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                    (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  принять  на  учет  граждан  в  качестве  нуждающихся  в жилых

помещениях

____________________________________________________________________

       (далее излагается суть заявления с учетом формулировки,

          соответствующей положениям нормативных правовых

____________________________________________________________________

         актов, которыми предусмотрена муниципальная услуга)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации МО "Черняховский городской округ" или подведомственных

им    муниципальных    организациях,    указанные    в     п. 2.8.2.

Административного регламента

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг, указанные в

п. 2.8.2.Административного регламента

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" __________ 20____ г. "___" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)
	выдать при личном обращении _________________________________
	направить на адрес электронной почты ________________________ (указать адрес)

______________________________          ____________________________

     (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

Вход. N ___________ дата _______________