Приложение. Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения

Приложение
к порядку предоставления права пользования
участками недр местного значения
для геологического изучения в целях поисков
и оценки подземных вод, для добычи
подземных вод или для геологического изучения
в целях поисков и оценки подземных вод
и их добычи на территории Калининградской области

Форма

                              Руководителю уполномоченного органа

                              государственной власти Калининградской

                              области в сфере регулирования

                              отношений недропользования

Заявка
на предоставление права пользования участком недр местного значения

1. Заявитель

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (наименование заявителя)

2. Реквизиты свидетельства о  государственной регистрации и сведения

о заявителе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Цель предоставления права пользования участком (участками) недр

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Банковские реквизиты

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности

____________________________________________________________________

                   (ОКВЭД с расшифровкой кода)

6. ИНН, ОГРН (ОГРНИП) почтовый адрес, местонахождение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Телефон _________________________ факс __________________________

e-mail______________________________________________________________

8. Опись прилагаемых документов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель               ____________     ________________________

                             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер          ____________     ________________________

                             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Дата

МП