Приложение N 1. Подписной лист голосования

Информация об изменениях:

Законом Калининградской области от 5 марта 2012 г. N 92 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Закону

Калининградской области

от 7 июля 2005 г. N 626

Подписной лист голосования

С изменениями и дополнениями от:

5 марта 2012 г.

по:_____________________________________________________________<1>

   (изменению границ муниципального образования, преобразованию

                     муниципального образования)

____________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования в соответствии с уставом

                   муниципального образования) <2>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования

по вопросу (вопросам):

____________________________________________________________________

                    (вопрос (вопросы) голосования)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

  с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

   органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по

  проведению голосования, осуществлявшего сбор подписей и дата ее

                             внесения).

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

голосования:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

____________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

 по проведению голосования, дата ее выдачи и наименование комиссии,

                   выдавшей указанное свидетельство)

<1> Указывается тот вид голосования, проведение которого инициировано инициативной группой.

<2> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.