Приложение 1. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства по промышленной политике,
развитию предпринимательства и торговли
Калининградской области по предоставлению
государственной услуги по продлению срока
действия лицензии на осуществление
розничной продажи алкогольной продукции

                                  Министру по промышленной политике,

                             развитию предпринимательства и торговли

                                             Калининградской области

Заявление

о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

     (организационно-правовая форма, наименование юридического лица)

____________________________________________________________________

находящийся по адресу_______________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Адрес электронной почты_____________________________________________

Телефон _____________, факс _____________, мобильный _______________

в лице _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О. руководителя)

просит  продлить  до ____________________ 20____ г.  срок   действия

лицензии   N ______________________   от _________________   20___ г

Лицензируемый вид деятельности осуществляется по адресам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Гарантируем соблюдение условий и требований лицензирования,  а также

законов,  нормативных  правовых  актов   и  положений,  регулирующих

осуществление данного вида деятельности.

Приложение: документы к заявлению прилагаются по описи.

                      ______________________(______________________)

                       (подпись заявителя)       (Фамилия, И.О.)

МП

                                            (приложение к заявлению)

                                                   Экз. N __________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат_____________________________

____________________________________________________________________

               (наименование юридического лица)

представил  в  лицензирующий  орган  Министерство  по   промышленной

политике, развитию предпринимательства  и  торговли  Калининградской

области,  а  лицензирующий  орган  принял  от  лицензиата  следующие

документы  для  продления  срока  действия лицензии на осуществление

розничной продажи алкогольной продукции.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление

Я  предупрежден  о том, что обнаружение неполной,  недостоверной или

искаженной   информации   в   представленных   документах   является

основанием для отказа в выдаче лицензии.

Документы сдал: ____________________        (______________________)

                      (подпись)                  (Фамилия, И.О.)

Документы принял: _________________

                     (подпись)

Рег. N _________________ от "___"_____________20___г.