Приложение N 6. Заявка на оформление ордера на раскопки (для аварийного ремонта инженерных коммуникаций)

Приложение N 6
к Регламенту

Образец заявки

                                     МКУ "КСЗ"

                                     ул. Подп. Иванникова, 1, каб. 1,

                                     г. Калининград, 236040,

                                     Тел/Факс: +7 (4012)95 24 93,

                                     +7 (4012)531204

Заявка
на оформление ордера на раскопки
(для аварийного ремонта инженерных коммуникаций)

____________________________________________________________________

Заказчик объекта, ИНН, ОГРН    ООО "Балтстрой"; ИНН 1111111111

почтовый адрес/                ОГРН 2222222222222;

телефон/факс/e-mail            236000, Калининград, ул. Литейная,58;

          тел.: 00-00-00,факс:00-00-00; e-mail: ttttttttt_mm@mail.ru

____________________________________________________________________

Организация, производящая      ООО "Балтстрой"; ИНН 1111111111

работу, ИНН, ОГРН              ОГРН 2222222222222;

почтовый адрес/        236000, Россия, Калининград, ул. Литейная,58;

телефон/факс/e-mail

         тел.: 00-00-00, факс:00-00-00; e-mail: ttttttttt_mm@mail.ru

____________________________________________________________________

Адрес места производства работ,   г.Калининград, ул. Прудникова, 203

вид работ, схема места производства  Аварийный ремонт водопровода

работ (нанести на обороте заявки)

____________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог, дворовых проездов и тротуаров:

асфальтобетон,  булыжник,  плитка,  грунт,  зеленая   зона   (нужное

подчеркнуть)

____________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки производства работ

           с "_10__"___09_______2015 г. по "__23_"___09_______2015 г.

____________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства

           с "_10__"___09_______2015 г. по "__23_"___09_______2015 г.

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., телефон

производителя (руководителя) работ__________________________________

Рабочая документация согласована: __________________________________

    (заявитель переносит даты согласования с проектной документации)

с ОГИБДД УМВД РФ по г. Калининграду_________________________________

с МКУ "ГДСР" _______________________________________________________

Подтверждаю  достоверность  сведений,  содержащихся в представленных

документах.

Прошу   предоставить   информацию о  закрытии  ордера  на  раскопки:

________________________________ (лично);

________________________________ (направить  по  указанному   адресу

электронной почты).

Выдать ордер на раскопки: _____Иванову Ивану Ивановичу______________

                                       (Ф.И.О.)

Я, заявитель, подтверждаю, что уполномочиваю МКУ "КСЗ" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи) ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от МКУ "КСЗ". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты предоставления информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую информацию, с указанием электронного адреса, даты и времени отправки сообщения. Обязуюсь в течение 10 рабочих дней с даты изменения своего электронного адреса уведомить МКУ "КСЗ".

  М.П.                                                    М.П.

Заказчик                                          Руководитель работ