Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Регламенту
МКУ "КСЗ"
ул. Подп. Иванникова, 1, каб. 1
г. Калининград, 236040,
Тел/Факс: +7 (4012)95 24 93,
+7 (4012)531204
Заявка
на оформление ордера на раскопки
____________________________________________________________________
Заказчик объекта, ИНН, ОГРН, ООО "Балтстрой"; ИНН 1111111111
почтовый адрес, ОГРН 2222222222222;
телефон/факс/e-mail 236000, Калининград, ул. Литейная,58;
тел.: 00-00-00,факс:00-00-00; e-mail: ttttttttt_mm@mail.ru
____________________________________________________________________
Организация, производящая ООО "Балтстрой"; ИНН 1111111111
работу, ИНН, ОГРН, ОГРН 2222222222222;
почтовый адрес/ 236000, Калининград, ул. Литейная,58;
телефон/факс/e-mail
тел.: 00-00-00,факс:00-00-00; e-mail: ttttttttt_mm@mail.ru
____________________________________________________________________
Адрес места производства работ, г. Калининград, ул. Прудникова, 203
вид работ, схема места производства Прокладка водопровода
работ (нанести на обороте заявки)
____________________________________________________________________
Вскрытие - покрытие дорог, дворовых проездов и тротуаров:
асфальтобетон, булыжник, плитка, грунт, зеленая зона
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
Запрашиваемые сроки производства
работ с "_30__"__08_____2015 г. . по "__15_"__10____2015 г.
____________________________________________________________________
Восстановление с "_01__"___10____2015 г. по "__15_"___10___2015 г.
благоустройства
____________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О., телефон мастер Быков В.В.
производителя работ т. 00-00-00
____________________________________________________________________
Рабочая документация согласована в полном объеме.
Подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в представленных
документах.
Прошу предоставить информацию о закрытии ордера на раскопки:
____________________________ (лично);
____________________________ (направить по указанному адресу
электронной почты).
Выдать ордер на раскопки: _________Иванову Ивану Ивановичу__________
(Ф.И.О.)
Я, заявитель, подтверждаю, что уполномочиваю МКУ "КСЗ" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи) ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от МКУ "КСЗ". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты предоставления информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую информацию, с указанием электронного адреса, даты и времени отправки сообщения. Обязуюсь в течение 10 рабочих дней с даты изменения своего электронного адреса уведомить МКУ "КСЗ".
М.П. М.П.
Заказчик Руководитель работ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.