Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по зачислению на стационарное социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов в областное государственное учреждение социального обслуживания

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по зачислению
на стационарное социальное обслуживание граждан
пожилого возраста и инвалидов в областное
государственное учреждение социального
обслуживания населения

                                Заявление

  о предоставлении государственной услуги по зачислению на стационарное

      социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов

     в областное государственное учреждение социального обслуживания

в  Министерство  социальной  политики  и  труда  Калининградской  области

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного (ой) по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия_____________ N __________________

Кем выдан паспорт ______________________________

Дата выдачи паспорта ____________________________

Место рождения _________________________________

Дата рождения ___________________________________

Прошу принять в _________________________________________________________

      (наименование областного государственного стационарного учреждения)

_________________________________________________________________________

     (постоянное, временное, дневное, 5-дневное проживание - указать)

так  как  нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и

наблюдении.   С  условиями  приема,  содержания,  отчисления и выписки из

Учреждения ознакомлен(а).

"_____" _____________ 200___г.                    _______________________

                                                    (подпись заявителя

                                            либо законного представителя)

Подпись руки ____________________________________________________________

гражданина (ки) _________________________________________________________

заверяю _________________________________________________________________

                       (подпись и расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

МП

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 200___г.