Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление путевки на стационарное социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов"

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений для
предоставления путевки на стационарное
социальное обслуживание граждан пожилого
возраста и инвалидов"

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Предоставление путевки на
стационарное социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов"

в Министерство социальной политики Калининградской области

от гражданина_______________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного (ой) по месту жительства:_______________________

____________________________________________________________________

Паспорт: серия_____________N ____________________

Кем выдан паспорт________________________________

Дата выдачи паспорта_____________________________

Место рождения___________________________________

Дата рождения____________________________________

Прошу принять в_____________________________________________________

              (вид учреждения стационарного социального обслуживания)

____________________________________________________________________

   (постоянное, временное, дневное, 5-дневное проживание - указать)

так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе

и наблюдении. С условиями приема, содержания, отчисления и выписки

из Учреждения ознакомлен(а).

"_____"_____________20___ г.    ____________________________________

                                      (подпись заявителя либо

                                      законного представителя)

Подпись руки _______________________________________________________

гражданина (ки) ____________________________________________________

заверяю_____________________________________________________________

                        (подпись и расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

МП

Заявление зарегистрировано "___"_____________20___ г.

Согласовано органом опеки  "___"_____________20___ г.