Приложение N 6. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений для
предоставления путевки на стационарное
социальное обслуживание граждан пожилого
возраста и инвалидов"

Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

Год рождения

____________________________________________________________________

Домашний адрес

____________________________________________________________________

Состояние здоровья

____________________________________________________________________

    (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов
(с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений,
сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний
к стационарному социальному обслуживанию):

Терапевта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Хирурга

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оториноларинголога__________________________________________________

____________________________________________________________________

Дерматовенеролога

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Окулиста

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Стоматолога (зубного врача)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Нарколога

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Онколога

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психиатра

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заключение врачебной комиссии психоневрологического диспансера, а

при отсутствии его - медицинского учреждения (с участием

врача-психиатра), с указанием рекомендуемого типа дома-интерната,

для дееспособных граждан - с указанием необходимости постановки

вопроса о лишении дееспособности)

Результаты рентгенологического (флюорографического обследования)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключительный диагноз

     (указывается диагноз и профиль рекомендуемого учреждения

              стационарного социального обслуживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результаты лабораторных исследований с указанием даты, N и результата.

Результат лабораторный исследований с указанием даты, N и результата.

Общий анализ мочи_______________   Анализ крови на RW_______________

________________________________   _________________________________

                                   _________________________________

________________________________

Общий анализ крови______________   Анализ крови на ВИЧ______________

________________________________   _________________________________

                                   _________________________________

Биохимический анализ крови______   Анализ крови на ВГВ, ВГС_________

________________________________   _________________________________

                                   _________________________________

________________________________

________________________________

Анализ крови на сахар___________   Сведения о прививках_____________

________________________________   _________________________________

________________________________   _________________________________

________________________________   _________________________________

Главный врач ______________________    _____________________________

                   (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П

                                      "___"__________________20 _ г.