Приложение N 5. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений для
предоставления путевки на стационарное
социальное обслуживание граждан пожилого
возраста и инвалидов"

Письменное согласие
на обработку персональных данных

Я (фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) выражаю свое согласие на:

- обработку учреждением моих персональных данных, связанных с предоставлением социальных услуг;

- совершение учреждением, в установленном им порядке, всех необходимых действий с моими персональными данными в целях, предоставления учреждением государственной услуги в соответствии с заявлением и (или) договором на оказание услуг, ведением базы данных.

Настоящее согласие действует до окончания срока предоставления услуг.

Отзыв настоящего согласия осуществляется путем моего письменного обращения в учреждение.

____________       ___________        ________________________

  (дата)            (подпись)         (фамилия, имя, отчество)