Приложение N 3. Акт социально-бытового обследования

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений для
предоставления путевки на стационарное
социальное обслуживание граждан пожилого
возраста и инвалидов"

Акт социально-бытового обследования.

____________________________________________________________________

         (наименование органа социальной защиты населения)

                     от "___"___________20_ г. 

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________________________________

                           (город, район)

____________________________________________________________________

                              (адрес)

1. Автобиографические данные

Дата рождения_______________________________________________________

Пол_________________________________________________________________

Паспортные данные___________________________________________________

Образование_________________________________________________________

Профессия (основная)________________________________________________

Дата ухода на пенсию________________________________________________

Предприятие, с которого ушел на пенсию______________________________

Общий трудовой стаж_________________________________________________

Место прописки______________________________________________________

Место факт, проживания______________________________________________

N телефона (дом., родственников)____________________________________

Социальный статус гражданина (нужное подчеркнуть)

пенсионер, инвалид, лицо БОМЖ, освободившийся из мест лишения свободы,

беженец, вынужденный переселенец, иное______________________________

                                                (указать)

Категория гражданина	Серия, номер документа	Дата выдачи	Кем выдано
инвалид Великой Отечественной войны
участник Великой Отечественной войны
ветеран становления Калининградской области
вдова участника Великой Отечественной войны
гражданин, признанный пострадавшим
от политических репрессий
труженик тыла
инвалид боевых действий
ветеран труда
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Течу)

2. Материально-бытовые условия проживания

2.1. Жилищные условия клиента по месту фактического проживания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира (комнатная), комната в коммунальной

квартире, комната в общежитии; форма собственности жилья; качество

жилья (новое/ветхое, отремонтированное/ неотремонтированное,

чисто/грязно)

2.2. Материальные условия по месту фактического проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наличие и качество мебели, техники (новое/старое)

2.3. Основные доходы клиента:

Источники дохода	Вид пенсии	Размер, рублей
пенсия	по старости
	по инвалидности
	пенсия инвалида Великой Отечественной войны
	пенсия участника Великой Отечественной войны
	социальная пенсия
	пенсия членов семей погибших военнослужащих
прочие виды пенсии (указать)
ВДВ
социальный пакет
надбавка за уход
алименты
доход от земельного участка, сдачи в аренду жилья и т.д. (указать)
Размер совокупного дохода, рублей

3. Семейное положение

3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

- одинокий

- одиноко проживающий

- одинокая супружеская пара

- одиноко проживающая супружеская пара

- проживает в семье близких родственников

- проживает в семье родственников

- иное (указать)____________________________________________________

3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с

законодательством осуществлять помощь и уход, их место жительства

Ф.И.О. (полностью)
Степень родства
Дата рождения
Социальная категория
Место работы (учебы)
Размер дохода за месяц (в руб.)
Виды помощи и периодичность
Наличие регистрации в квартире

3.3. Сведения о физических и юридических лицах, оказывающих помощь

(соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Дополнительные сведения

4.1. Вредные привычки:

Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;

проводимое лечение__________________________________________________

5. Группа инвалидности

Справка бюро МСЭ

N ________от_____________20__ г.

Группа инвалидности_____________Степень утраты трудоспособности_____

Срок переосвидетельствования________________________________________

Заболевание:________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в

стационарном социальном обслуживании

Потребность в обслуживании:_________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в

стационарном социальном обслуживании:

              Ф.И.О.           Подпись:            Должность:

С актом социально-бытового обследования ознакомлен. Достоверность

представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О.______________________________________подпись_________________

"_____"_____________20___ г.