Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 2
к порядку предоставления социальной услуги
"Содержание и воспитание в стационарной форме
детей дошкольного возраста в организациях
для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                     _______________________________________________

                       (наименование поставщика социальных услуг),

                     _______________________________________________

                           в который предоставляется заявление)

                     от ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                     __________________________, ___________________

                     (дата рождения гражданина)  (СНИЛС гражданина)

                     _______________________________________________

                     ______________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                     _______________________________________________

                        (гражданство, сведения о месте проживания

                                         (пребывания)

                     ______________________________________________,

                           на территории Российской Федерации)

                     ______________________________________________,

                       (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                     от ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          представителя,  представляющего интересы

                                        гражданина)

                     _______________________________________________

                     реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                     _______________________________________________

                            представителя, реквизиты документа,

                     _______________________________________________

                        подтверждающего личность представителя,

                     _______________________________________________

                                   адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Я __________________________________________________________________

            Ф.И.О. сотрудника органа опеки и попечительства

                          над несовершеннолетними

прошу предоставить несовершеннолетнему _____________________________

                           Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения

___________________________________________________________________,

оставшемуся   без   попечения   родителей,   социальные   услуги   в

соответствии с индивидуальной программой от "__" ______ 20 ___ года.

Причины отсутствия родительского попечения:

Мать: ______________________________________________________________

                Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающие

                    отсутствие родительского попечения

___________________________________________________________________;

Отец: ______________________________________________________________

Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающие отсутствие родительского

попечения

___________________________________________________________________.

Условия проживания и состав семьи: _________________________________

____________________________________________________________________

            (указываются условия проживания и состав семьи)

Состав семьи ______________________________________________________.

Условия проживания ________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных несовершеннолетнего, оставшегося

без  попечения  родителей,  в соответствии со статьей 9 Федерального

закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" для

включения в реестр получателей социальных услуг: __________________.

                                             (согласен/ не согласен)

__________ (_____________________________)  "___" _______________ г.

 (подпись)           (Ф.И.О.)              дата заполнения заявления