Приложение N 3. Примерная форма заявления о предоставлении социальной услуги

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание в стационарной форме
граждан в возрасте 18 лет и старше, зависимых от
наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя"

Примерная форма заявления
о предоставлении социальной услуги

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование поставщика социальных услуг),

____________________________________________________________________

                     в который предоставляется заявление)

от__________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

__________________________,_________________________________________,

(дата рождения гражданина)             (СНИЛС гражданина)

___________________________________________________________________,)

              (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

____________________________________________________________________,

                     на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________,

                 (контактный телефон, e-mail (при наличии))

от__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, представляющего

интересы гражданина)

____________________________________________________________________

              реквизиты документа подтверждающего полномочия

____________________________________________________________________

            представителя, реквизиты документа, подтверждающего

____________________________________________________________________

             личность представителя, адрес места жительства

Прошу предоставить__________________________________________________

социальную  услугу  "Социальное  обслуживание в  стационарной  форме

граждан  в  возрасте  18 лет и старше,  зависимых  от  наркотических

средств,   психотропных   веществ  и  алкоголя" "в   соответствии  с

индивидуальной программой от "_____"___________20______года N _____.

На обработку персональных данных о себе в соответствии  со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля  2006 года N 152-ФЗ  "О персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.

          _________                                ___________

          (подпись)                                  (Ф.И.О.)

"___"____________________г.

дата заполнения заявления