Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание в полустационарной
форме детей-инвалидов и детей с ограниченными
возможностями здоровья" от 0 до 18 лет в
реабилитационном учреждении (до 4 часов)"

                         (наименование поставщика социальных услуг,

                          __________________________________________

                          в который предоставляется заявление)

                          от <1>

                          _________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         гражданина)

                          _______________________, ________________,

                         (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                          ,_________________________________________

                         (реквизиты    документа,  удостоверяющего

                          личность)

                           _________________________________________

                         (гражданство, сведения о  месте  проживания

                         (пребывания)

                          ,_________________________________________

                          на территории Российской   Федерации)

                          ,_________________________________________

                         (контактный телефон,  e-mail (при наличии)

                          от________________________________________

                          (фамилия,  имя,   отчество  (при  наличии)

                          представителя,  представляющего   интересы

                          гражданина

                          __________________________________________

                          реквизиты   документа,     подтверждающего

                          полномочия,

                          __________________________________________

                          личность    представителя,  адрес    места

                          жительства, адрес нахождения государственного

                          органа,  органа   местного самоуправления,

                          общественного объединения

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные услуги  в  форме социального

обслуживания,

              (указать форму социального обслуживания)

Оказываемые_________________________________________________________

(указать желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах_______________________________________

(указать желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В   предоставлении   социальных  услуг       нуждаюсь по   следующим

обстоятельствам:

<1>_________________________________________________________________

(указать обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                    жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

____________________________________________________________________

           (указываются усл