Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной
услуги "Социальное обслуживание в
полустационарной форме детей-инвалидов
и детей с ограниченными возможностями
здоровья от 3 до 18 лет в отделении
дневного пребывания реабилитационного
учреждения"

                          (наименование поставщика социальных услуг,

                          __________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

                         от <1>

                          _________________________________________,

                         (фамилия,   имя,   отчество   (при наличии)

                         гражданина)

                          _______________________, ________________,

                         (дата рождения гражданина)(СНИЛС гражданина)

                          ,________________________________________,

                         (реквизиты     документа,   удостоверяющего

                          личность)

                           _________________________________________

                         (гражданство, сведения о  месте  проживания

                         (пребывания)

                          ,________________________________________,

                          на территории Российской   Федерации)

                          ,________________________________________,

                          (контактный телефон,  e-mail (при наличии)

                          от________________________________________

                          (фамилия,  имя,   отчество  (при  наличии)

                          представителя,  представляющего   интересы

                          гражданина

                           _________________________________________

                          реквизиты    документа,    подтверждающего

                          полномочия,

                          __________________________________________

                          личность    представителя,  адрес    места

                          жительства, адрес нахождения государственного

                          органа,  органа   местного самоуправления,

                          общественного объединения

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные услуги  в  форме социального

обслуживания,

              (указать форму социального обслуживания)

Оказываемые_________________________________________________________

(указать желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах_______________________________________

(указать желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В предоставлении     социальных    услуг   нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам:

<2>_________________________________________________________________

(указать обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                    жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

____________________________________________________________________

           (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения  о доходе, учитываемые  для расчета величины среднедушевого

                 дохода получателя социальных услуг <3>

____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг <4>:

                 ______________________________.

                                             (согласен/ не согласен)

________________ (_____________________)  "__"_____________________г.

   (подпись)            (Ф.И.О.)           дата заполнения заявления

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.