Приложение N 2. Образец заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления

                         Комитет муниципального имущества и

                         земельных ресурсов администрации городского

                         округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Я, Иванов Сергей Петрович,__________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        заявителя полностью)

имеющий(ая) паспорт серии 2700 N 00000000 код подразделения 392-002,

                 (документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" 11 2008 г.      ОУФМС России по Калининградской области в

                           Центральном районе г. Калининграде ,

      (когда выдан)                    (кем выдан)

СНИЛС 111111111___________________________________________________,

                            (указать номер)

проживающий(ая) по адресу     г. Калининград, ул. К. Маркса, 23, кв. 1

         (полностью адрес регистрации по месту жительства либо адрес

    фактического проживания в случае отсутствия регистрации по месту

                                  жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-911-999-99-99,

действующий(ая) по доверенности от "____" _______ 20____г. _________

____________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

       (полностью адрес регистрации по месту жительства либо адрес

    фактического проживания в случае отсутствия регистрации по месту

                            жительства)

прошу  принять  на  учет  в  качестве нуждающегося в жилом помещении

         (далее излагается суть заявления с учетом формулировки,

              соответствующей положениям нормативных правовых

____________________________________________________________________

         актов, которыми предусмотрена муниципальная услуга)

составом  семьи  2 (два)  человека,  в том числе дочь - Иванова Анна

Сергеевна,  12.01.2001 года рождения,  а также  включить в список на

внеочередное предоставление жилых помещений_________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации    городского    округа    "Город   Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

___заключение межведомственной комиссии от 11.11.2007 N 111 ________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации права собственности на__

жилое помещение от 11.11.2007 N 222_________________________________

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"11" июля 2014 г. "11" ч. "15" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу____________________ (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении _________________________________

направить по адресу электронной почты _______________________ (указать адрес)

_______хххххх_____________         ____________ Иванов С.П._________

  (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

Вход. N 11111, дата 11.07.2014