Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховский городской округ" (образец заполнения) (для физического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец

заполнения заявления (для физического лица)

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

Я, _____________________Иванов Иван Иванович_______________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее -при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии  00 00 N  000000 код подразделения 00-00,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "10"    января     2001 г.          ОВД Черняховского района,

           (когда выдан)                       (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу  __г. Черняховск, ул. Дзержинского, 10___

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон ____8-911-111-11-11___,

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г.__________,

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

прошу  оформить  и  выдать  на  мое  имя порубочный билет на вырубку

(снос), пересадку зеленых насаждений, расположенных по адресу:

________________г. Черняховск ул. Колхозная д. 1____________________

 (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к

             вырубке (сносу), пересадке и обрезке)

_____________________строительство жилого дома______________________

 (цель выдачи порубочного билета в соответствии с п.п. 2.6, 2.6.1,

                     2.6.2, 2.6.3, 2.6.4, 2.6.5)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг: ______________

1. Разрешение на строительство N ХХ со сроком действия до ХХ.ХХ.ХХХХ

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"_02_" ______12_______ 2014 г. "_10__" ч "_15__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                              (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

_______________________________         _______И.И. Иванов__________

     (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N__33-55-88__, дата ___22.05.2012___