Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховский городской округ" (образец заполнения) (для юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец

заполнения заявления (для юридического лица/индивидуального предпринимателя)

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя))

ОГРН 1103920000000    ОГРНИП __________________    ИНН 390600000000,

(указывается юридическим       (указывается индивидуальным

        лицом)                      предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя): ________г. Черняховск, ул. Дзержинского, 10_______

в лице ___________________Иванова Ивана Ивановича__________________,

      (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии) заявителя)

контактный телефон ___8-911-111-11-11____, действующего(ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х

на основании доверенности

б/н от 14.11.2014. ,

                           (указываются реквизиты доверенности)

прошу  оформить  и  выдать  на  мое  имя порубочный билет на вырубку

(снос), пересадку зеленых насаждений, расположенных по адресу:

______________г. Черняховск, ул. Пионерская, дом N 5________________

 (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к

             вырубке (сносу), пересадке и обрезке)

_____________________строительство жилого дома______________________

 (цель выдачи порубочного билета в соответствии с п.п. 2.6, 2.6.1,

                     2.6.2, 2.6.3, 2.6.4, 2.6.5)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг: ______________

1. Разрешение на строительство N ХХ со сроком действия до ХХ.ХХ.ХХХХ

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"_02_" ______12_______ 2014 г. "_10__" ч "_15__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                              (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

_______________________________         _______И.И. Иванов__________

     (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N__33-55-88__, дата ___22.05.2012___