Приложение N 3. Заявление на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма заявления (для физического лица)

                                Комиссия   по   землепользованию   и

                                застройке      городского     округа

                                "Город Калининград"

                                (комитет архитектуры и строительства

                                администрации   городского    округа

                                "Город Калининград")

Заявление
на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Я,_________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

ОГРН_______________ ОГРНИП_______________ ИНН ______________________

имеющий(ая) паспорт серии _________ N ________код подразделения____,

___________________________________________________________________,

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г. ______________________________________,

                         (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________, контактный телефон____________________,

действующий(ая) по доверенности от "___"_______20___ г._____________

    (указываются реквизиты документа, подтверждающего передачу

                             полномочий,

____________________________________________________________________

                  указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                       (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

         (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования    земельного   участка   или   объекта   капитального

строительства

____________________________________________________________________

              (указать наименование объекта и адрес)

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства
местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства
кадастровый номер земельного участка
разрешенное использование земельного участка
условно разрешенный вид использования
право владения земельным участком
правоустанавливающие документы (номер и дата)
градостроительный план земельного участка (номер и дата утверждения)
заключение Комитета о соответствии эскизного проекта строительства, реконструкции объектов капитального строительства (номер и дата) требованиям технических регламентов

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,   органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь   как  заинтересованное   лицо  нести  расходы, связанные с

организацией  и   проведением   публичных   слушаний   по    вопросу

предоставления  Разрешения  на условно разрешенный вид использования

земельного   участка   или   объекта   капитального   строительства.

Земельный    участок    свободен    от    арестов   и    запрещений.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления заявления эти   документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"___" _________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ  прошу  (выбранный  способ получения результата предоставления

муниципальной    услуги   будет   аналогичен    способу    получения

промежуточного результата):

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

____________________________________________________________________

      (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N ___________, дата _________________.