Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения (для физического лица)

                                Комиссия   по   землепользованию   и

                                застройке      городского     округа

                                "Город Калининград"

                                (комитет архитектуры и строительства

                                администрации   городского    округа

                                "Город Калининград")

Заявление
на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Я, Иванов Иван Иванович ,___________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

ОГРН__________ОГРНИП 11111111111_____ИНН 390600000000,______________

имеющий(ая) паспорт серии 00000 N 00000 код подразделения 000,______

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "05" ноября 2009 г. Отделением УФМС России по Калининградской_

                        области, Московского района г. Калининграда,

                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Лермонтова, дом N 00,_

                                         кв. N 00

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00,

действующий(ая) по доверенности от "___" __________ 20___ г.________

    (указываются реквизиты документа, подтверждающего передачу

                             полномочий,

____________________________________________________________________

                 указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                     (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования   земельного    участка   или   объекта   капитального

строительства

административного здания по ул. Зеленой, д. 10._____________________

              (указать наименование объекта и адрес)

правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства	предприниматель Иванов Иван Иванович
местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства	г. Калининград, ул. Зеленая, 10
кадастровый номер земельного участка	39:15:000000:00
разрешенное использование земельного участка	индивидуальный жилой дом
условно разрешенный вид использования	административное здание
право владения земельным участком	собственность
правоустанавливающие документы (номер и дата)	свидетельство от 00.00.00 N 39-АА 000000
градостроительный план земельного участка (номер и дата утверждения)	RU39301000-0000 от 00.00.0000
заключение Комитета о соответствии эскизного проекта разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (номер и дата) требованиям технических регламентов	N 1234 от 06.06.2013

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,   органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1) кадастровая   выписка   о   земельном   участке   от   00.00.0000

N 39/10-ВСЗУ-000000;________________________________________________

2) свидетельство о  государственной регистрации  права собственности

на земельный участок от 00.00.0000 39-АА 00000;_____________________

3) кадастровый план территории от 00.00.0000 N 39/10-ВСЗУ-000000;___

4) свидетельство  о  государственной  регистрации физического лица в

качестве  индивидуального  предпринимателя  от   00.00.0000 серии 39

N 000000000.________________________________________________________

Обязуюсь,  как  заинтересованное   лицо  нести  расходы, связанные с

организацией  и   проведением   публичных   слушаний   по    вопросу

предоставления  Разрешения  на условно разрешенный вид использования

земельного   участка   или   объекта   капитального   строительства.

Земельный    участок    свободен    от    арестов   и    запрещений.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления заявления эти   документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"02" 12 2011 г. "10" ч. "15" мин.

Ответ  прошу  (выбранный  способ получения результата предоставления

муниципальной    услуги   будет   аналогичен    способу    получения

промежуточного результата):

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

_____________Иванов___________________Иванов И.И.___________________

       (подпись заявителя)        (фамилия, инициалы)

Вход. N 00000, дата 02.12.2011 г.