Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 2
к Порядку предоставления социальной
услуги "Социально-психологические услуги"
в полустационарной форме

                                    ________________________________

                                        (наименование поставщика

                                           социальных услуг),

                                    ________________________________

                                        в который предоставляется

                                                 заявление)

                                    от ____________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) гражданина)

                                    _______________, ______________,

                                     (дата рождения      (СНИЛС

                                       гражданина)     гражданина)

                                    _______________________________,

                                          (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                    ________________________________

                                     (гражданство, сведения о месте

                                         проживания (пребывания)

                                    _______________________________,

                                       на территории Российской

                                              Федерации)

                                    _______________________________,

                                      (контактный телефон, e-mail

                                             (при наличии))

                                    от <1> _________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) представителя,

                                 представляющего интересы гражданина

                                    ________________________________

                                           реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                    ________________________________

                                        представителя, реквизиты

                                       документа, подтверждающего

                                    ________________________________