Приложение N 2. Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Приложение N 2
к Положению о порядке признания
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и определении индивидуальной
потребности граждан в социальных
услугах и социальном сопровождении

Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг

____________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной

             программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

"____" _______ 20___ г.                                       N ____

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________;

2. Пол _____________________________

3. Дата рождения _______________

4. Адрес места жительства: _________________________________________

                               почтовый индекс город (район)

Дом ________ село _____________ улица ____________________ N _______

корпус ______________ квартира ________________ телефон ____________

5. Адрес места работы: _____________________________________________

почтовый индекс ______________ город (село) ________________________

улица _______________ дом ___________________ телефон ______________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

7. Контактный е-mail (при наличии).

8. Индивидуальная          программа предоставления социальных услуг

разработана впервые, повторно  (нужное подчеркнуть) на срок до: с по

9. Форма социального обслуживания .

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг: ______________________

___________________________________________________________________

(указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться

поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом

                   формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и.т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель*	Отметка о выполнении **

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных

услуг согласен ____________________________________________________

         (подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)

                       или его законного представителя***)

Лицо, уполномоченное на подписание

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

уполномоченного органа субъекта

Российской Федерации

_______________________________     ________________________________

 (должность лица, подпись)                 (расшифровка подписи)

м.п. 

* Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

** Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.