Приложение N 1. Примерная форма заявления на оформление и выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Регламенту

Примерная форма

                               В комитет архитектуры и строительства

                               администрации городского округа

                               "Город Калининград"

Заявление
на оформление и выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Я, ________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ______ код подразделения ______,

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ________ _____ г. ____________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________, контактный телефон __________________,

действующий (ая) на основании доверенности от "___" _______ 20___ г.

от имени ___________________________________________________________

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  оформить  и  выдать  мне  а кт освидетельствования проведения

основных   работ   по   строительству   (реконструкции)    (ненужное

вычеркнуть)   объекта   индивидуального   жилищного   строительства,

расположенного на земельном участке с кадастровым номером по адресу:

____________________________________________________________________

      (указать адрес: город, улица, номер дома (при наличии))

Площадь жилого дома до реконструкции: _________________________ кв.м

Площадь жилого дома после реконструкции: ______________________ кв.м

                        (указывается в случае реконструкции объекта)

Сведения,   необходимые   для   исполнения   муниципальной  функции:

1. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал_____

от "___" ____________ 20___ г. N ___________________________________

                (указать номер и дату выдачи документа)

2. Разрешение на строительство от "___" _________ 20___ г. N _______

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме документов получил(а).

"___" _____________ 20_____ г. "___" ч. "___"мин.

К  заявлению  может  быть  приложен  документ,  подтверждающий  факт

создания    объекта    индивидуального    жилищного   строительства:

кадастровый   паспорт   здания,   строения,   сооружения,    объекта

незавершенного  строительства  или  кадастровая  выписка  об объекте

недвижимости (по желанию заявителя).

Приложение:

____________________________________________________________________

             (указать наименование прилагаемого документа)

____________________________________________________________________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

____________________________________________________________________

       (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N __________, дата _______________.