Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Административному регламенту

                           Председателю межведомственной комиссии

                           для оценки жилых помещений муниципального

                           жилищного фонда городского округа "Город

                           Калининград"

                           _________________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

Заявление

Я,_________________________________________________________________,

          (полностью фамилия, имя, отчество (последнее -

                   при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии _____ N _____________ код подразделения ,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г.________________________________________,

        (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________, контактный телефон _______________________,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________

_________________________________________________________,__________

              (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

               (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу приобщить заключение проектно-изыскательской организации по

результатам обследования элементов ограждающих и несущих конструкций

жилого помещения к ранее поданному заявлению с входящим номером ____

____________________________________________________________________

          (указывается номер ранее поданного заявления)

Результат (промежуточный результат) предоставления муниципальной

услуги прошу:

_____ направить почтовым отправлением по адресу_____________________

      ______________________________________________________________

                        (указать адрес)

_____ выдать при личном обращении

Сведения, указанные в заявлении,     достоверны.    Документы (копии

документов),    приложенные к заявлению, соответствуют  требованиям,

установленным законодательством     Российской  Федерации, на момент

представления заявления эти     документы   действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"____" ________ 20____ г. "__" ч. "___" мин.

Вход. N _________, дата ____________________

___________________ ________________________

(подпись заявителя)     (фамилия, инициалы)