Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проекта размещения и внешнего облика сезонного предприятия общественного питания" на территории МО "Славский городской округ"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проекта размещения и внешнего
облика сезонного предприятия торговли и
общественного питания", утвержденным
постановлением главы администрации МО
"Славский городской округ"
от ________________________ N _______

Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проекта размещения и внешнего облика сезонного предприятия общественного питания" на территории МО "Славский городской округ"

Заявление

Я,__________________________________________________________________

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается

                     при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ____ N  ________, код подразделения ____,

____________________________________________________________________

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ г.___________________________________________,

          (когда выдан)                 (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________, контактный телефон, __________________________

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям,_________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени,___________________________________________________________

            (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается

                        при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу,________________________________________

                              (полностью адрес регистрации по

                                     месту жительства)

прошу согласовать:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявление, достоверны.

Расписку в приеме заявления получил (а)

"__" ___________ 20 _ г. _ ч. _ мин.

Сведения (копии документов) прошу:

			направить почтовым отправлением по адресу _________________________ (указать адрес)
			выдать при личном обращении
			направить по электронной почте ____________________________________ (указать электронный адрес)

___________________  ______________________-

(подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

Вход. N  ______, дата ___________