Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении социальной услуги Предоставление социального обслуживания в стационарной форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, социально-правовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе, детей- инвалидов, гражданам при наличии внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающим психическими расстройствами, наличие насилия

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги

Форма заявления

о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, социально-правовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе, детей- инвалидов, гражданам при наличии внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье)

_________________________________________

                   _________________________________________________

                      (наименование поставщика социальных услуг),

                   _________________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

                   от ______________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

                                    представителя)

                   _________________________, ______________________,

                   (дата рождения гражданина)  (СНИЛС гражданина)

                   _________________________________________________,

                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                      (гражданство, сведения о месте проживания

                                   (пребывания)

                   _________________________________________________,

                         на территории Российской Федерации

                   _________________________________________________,

                      (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                   _________________________________________________

                    реквизиты документа  подтверждающего полномочия

                   _________________________________________________

                         представителя, реквизиты документа,

                                   подтверждающего

                   _________________________________________________

                    личность представителя,  адрес места жительства

заявление

Прошу предоставить _________________________________________________

                           (ФИО получателя социальной услуги)

социальную  услугу  "Предоставление   социального   обслуживания   в

стационарной   форме"  (включая  оказание  социально-бытовых   услуг,

социально-медицинских    услуг,    социально-психологических   услуг,

социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, социально-

правовых  услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала

получателей социальных  услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,

в  том числе, детей-инвалидов, гражданам при наличии внутрисемейного

конфликта,  в  том  числе  с  лицами с наркотической или алкогольной

зависимостью, лицами, имеющими  пристрастие к азартным играм, лицами,

страдающими  психическими  расстройствами, наличие насилия в семье) в

соответствии с индивидуальной программой от "___" ________ 20__ года

N _____.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.

Прилагаю следующие документы:

      _________________                 ____________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

"___" ____________ г.  дата заполнения заявления

Временно исполняющая обязанности министра

А.В. Майстер