Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Оформление акта согласования
трасс инженерных коммуникаций"

                                      Главе администрации Советского

                                                   городского округа

_________________________________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                             Ф.И.О. для граждан,

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                 почтовый адрес, контактный телефон)

Заявление

Прошу  оформить  акт  согласования  трасс   инженерных  коммуникаций

____________________________________________________________________

(наименование объекта строительства (реконструкции)

____________________________________________________________________

(заказчик-застройщик)

____________________________________________________________________

(проектная организация)

Перечень прилагаемых материалов:

- письменное согласие на обработку персональных данных по форме;

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя, являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического лица;

- копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя;

- технические условия организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (действующие) на _________ л.;

- проектные предложения по трассам инженерных коммуникаций;

- согласования заинтересованных лиц и организаций, в том числе правообладателей земельных участков, намерений по прохождению трассами инженерных коммуникаций в границах и вдоль границ земельных участков (при наличии).

Для физических лиц

_______________________                     _______________

фамилия, имя, отчество                          подпись

Для юридических лиц

Представитель

_______________________                     _______________

фамилия, имя, отчество                      подпись, печать