Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту

Образец заполнения

                                      Главе администрации Советского

                                      городского округа

Заявление

о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

заполняется физическим лицом

Я,

Петрова Лариса Петровна,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

00 00

N

000000

,код подразделения

000-000

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

00

"

00

20 00 г.

ОУФМС России по Калининградской области в

,

(когда и кем выдан)

Ленинградском районе г. Калининграда

проживающий (ая) по адресу

г. Советск, ул. Победы, 10, кв. 10

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

0-000-000-00-00

,

e-mail

Хххххх@ххх.хх

,

заполняется юридическим лицом

,

(полное наименование юридического лица)

зарегистрированное

,

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию

,

(наименование и реквизиты документа)

,

(наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

e-mail

,

действующий(ая)  от  имени  (заполняется  представителем в отношении

лица, чьи интересы представляются)__________________________________

                      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу		,
		(полностью адрес регистрации по месту жительства)
на основании:
	доверенности	нет
(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной форме. В случаях, когда в соответствии с
требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
	иного документа	нет
		(указываются наименование и реквизиты документа)

прошу предоставить мне разрешение на ввод в эксплуатацию

многоквартирного дома
(наименование объекта капитального строительства)
на земельном участке по адресу:	г. Советск, ул. Молочная, дом N 5 (стр.)
	(город, улица)
с кадастровым номером:	39:16:01 00 00:0000

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации  Советского  городского  округа  подведомственных   им

муниципальных организациях:

1. Градостроительный  план  земельного   участка   или,   в   случае

строительства,  реконструкции  линейного  объекта, проект планировки

территории  и  проект  межевания   территории  (ненужное  вычеркнуть)

__от 00.00.0000 г. N 39-RU39000779-00/0000__________________________.

2. Разрешение на строительство от 00.00.0000 г._____________________

N 39-RU39000779-00-0000_____________________________________________.

3. Документы,      подтверждающие      соответствие     построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства техническим

условиям  и  подписанные представителями организаций, осуществляющих

эксплуатацию       сетей      инженерно-технического     обеспечения

(при их наличии):

- МП "Советсктеплосети" от 00.00.0000 г._N _00;

- МП ПУ "Водоканал" от 00.00.0000 г. N _0000;

- ОАО "Калининградгазификация" от 00.00.0000 г. N 00;

- МУП "Сервис" от 00.00.0000 г. N 00.

Сведения,  необходимые  для   предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов,  предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Договор  на  передачу  в аренду городских земель от 00 января 0000 г.

N 00000_____________________________________________________________;

              (наименование, номер и дата документа)

2. Заключение  органа  государственного  строительного   надзора  (в

случае,    если    предусмотрено    осуществление   государственного

строительного       надзора)     о     соответствии     построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства требованиям

технических  регламентов  и  проектной  документации,  в  том  числе

требованиям  энергетической эффективности и требованиям оснащенности

объекта  капитального  строительства  приборами  учета  используемых

энергетических ресурсов, _от 00 ноября 0000 г. N 00000._____________

                            (указать реквизиты документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"_00_" ____00_____ 20 00 г. "_00_" ч. "_00_" мин.

Ответ прошу:

	-	направить почтовым отправлением по адресу: _________________
		(указать адрес)

X

-

выдать при личном обращении

	-	направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче
		разрешения на строительство)________________________________
		(указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к сведениям,  содержащимся  в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,   вызванной    сбоями    в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи   электронных  сообщений

и/или  каналов  электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от

администрации.  Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при  предоставлении   информации   посредством   электронной   почты

является    электронная    копия   отправленного   сообщения   и/или

электронные  записи  в  журналах действий  программного  обеспечения.

Соглашаюсь,  что  на   предоставленный    администрации   в   рамках

предоставления  муниципальной  услуги  адрес  электронной  почты  по

усмотрению  администрации  может  быть   направлена   дополнительная

информация.

________XXXXXXXX________________________________Петрова Л.П.________

   (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)