Приложение N 4. Заявка на выдачу разрешения на размещение и эксплуатацию средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ" ООО "Светлый путь"

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
Главе администрации Советского городского округа

Заявка

на выдачу разрешения на размещение и эксплуатацию средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ" ООО "Светлый путь"

генерального директора____________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице Иванова Ивана Ивановича,

свидетельство о государственной  регистрации  N 3581185135573345  от

18 июля 1995 года_________________________________________________,

выдано межрайонной инспекцией федеральной налоговой службы N 54 по _

Калининградской области, серия 39 N 000189655555____________________

Прошу разрешить размещение и эксплуатацию средства наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ":

1. Вид средства наружной рекламы штендер выносной___________________

2. Место размещения, включая ориентиры и размещение  в  пространстве

ул. Ленина, 100 ____________________________________________________

3. Размеры: высота 0,8 м ___________; ширина 0,6 м _________________

4. Количество рекламных экспозиций: одна

5. Площадь каждой рекламной экспозиции: 0,48 кв. м _________________

6. Используемые   материалы:  металлическая   труба,   ПХВ,   пленка

самоклеящаяся ______________________________________________________

7. Способ крепления: саморезами к металлическому основанию __________

8. Подсвет (освещение) отсутствует _______________________________

9. Изготовитель: Рекламное  агентство  "Реклама"   (г.  Калининград,

ул. Белая, д. 4) ___________________________________________________

Настоящим заявитель гарантирует размещение и эксплуатацию средств наружной рекламы и информации в соответствии с поданной заявкой и согласованной документацией согласно ст. 19 Федерального закона от 13 марта 2006 г. N 38-ФЗ "О рекламе" (в действующей редакции).

Юридический  адрес  и  телефон  Заявителя  ул. Петрова, д. 1, кв. 1,

г. Советск, 238750._________________________________________________

контактный телефон 8 900 111 11 11 _________________________________

     Генеральный директор ООО "Светлый путь" ____________ И.И. Иванов

                                              подпись

"22" августа 2014 г.

МП

                      Регистрационный номер ___ от _________20 __ г.

                           Российская Федерация

                         Калининградская область

              Администрация Советского городского округа

                Отдел архитектуры и градостроительства

Паспорт рекламного места

                                               Регистрационный номер

                                        N 001 от "01" января 2001 г.

Выдан: Иванова Ивана Ивановича _____________________________________

Реквизиты собственника рекламной конструкции: (адрес, телефон) _____

г. Советск, ул. Петрова, д. 1, кв. 1, тел. 8 900 111 11 11 _________

Разрешенные виды деятельности: размещение, установка и эксплуатация технических средств стабильного территориального размещения наружной рекламы (отдельно стоящих рекламных конструкций).

Адрес (местонахождение) рекламного места (с привязкой к капитальному

 строению, ориентиры): ул. Ленина, 100 магазин "Петя" ______________

Описание рекламоносителя:

- Тип рекламоносителя - штендер выносной ___________________________

- Площадь рекламного поля вывески - 0,48 кв. м _____________________

- Технические характеристики:

Металлический каркас, поликарбонат, самоклеящаяся пленка __________

(конструкции; материалы, из которых изготовлена реклама; способ крепления и т.д.)

- Освещение - отсутствует __________________________________________

- Предприятие изготовитель рекламной конструкции - РА "Реклама" ____

Обязательной частью настоящего паспорта рекламного места является согласованный в установленном порядке техно-рабочий проект рекламной установки.

Срок действия документа - 5 лет.

Главный архитектор города Советска ___________________ А.Г. Самаргин

                                         подпись

МП