Приложение N 1. Заявка на выдачу разрешения на размещение и эксплуатацию средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявка

на выдачу разрешения на размещение и эксплуатацию средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ"

___________________________________________________________________,

именуемый в   дальнейшем   "Заявитель", в лице ____________________,

свидетельство о государственной регистрации N ______ от ____________

выдано _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу  разрешить размещение и эксплуатацию средства наружной рекламы

и информации на территории МО "Советский городской округ":

1. Вид средства наружной рекламы ___________________________________

2. Место  размещения,  включая ориентиры и размещение в пространстве

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Размеры: высота ___________________ ширина ______________________

4. Количество рекламных экспозиций _________________________________

5. Площадь каждой рекламной экспозиции _____________________________

6. Используемые материалы

____________________________________________________________________

7. Способ крепления ________________________________________________

8. Подсвет (освещение) _____________________________________________

9. Изготовитель ____________________________________________________

Настоящим заявитель гарантирует размещение и эксплуатацию средств наружной рекламы и информации в соответствии с поданной заявкой и согласованной документацией согласно ст. 19 Федерального закона от 13 марта 2006 г. N 38-ФЗ "О рекламе" (в действующей редакции).

Юридический адрес и телефон Заявителя ______________________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________________ (________________________)

"___" _____________20 __г.

МП

                     Регистрационный номер ____ от _________20 __ г.