Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление

о предоставлении разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Я,

Петров Иван Иванович,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

0000

N

00000

,

код подразделения

00000

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

13

"

декабря

2009 г.

Отделение УФМС России по Калининградской

(когда и кем выдан)

области, Московский район г. Калининграда

,

проживающий (ая) по адресу

238750, г. Советск, ул. Тургенева, д. 5

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

ХХХХХХХХХХ

,

e-mail

ХХХХ

,

действующий(ая)  от  имени  физического  лица  (заполняется в случае

подачи  заявления   представителем)   Сергеева   Петра   Васильевича,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу	236000, г. Калининград. Ул. Коммунальная, д. 36, кв.99		,
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)
на основании доверенности		39 АА N ХХХХХХ от 26.06.2014	,

                             (указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать  мне   разрешение   на   строительство/реконструкцию

индивидуального жилого дома (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу:	ул. А. Невского, 4
	(улица)
с кадастровым номером:	39:16:010000:000
площадью	800 м2
срок производства работ	10 лет

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации   городского    округа    "Город   Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный  план  земельного   участка   от "19"02.2015 г.

N RU393000779-00/0000;

2. Разрешение  на  отклонение от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции от "15" 11. 2014 г. N 555;____________

    (указывается в случае предоставления такого разрешения в

    соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для   представления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Свидетельство на право собственности от 12.03.2014 39 АБ N ХХХХХХ___

                 (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"20" __04__ 20_15_ г. "10" ч. "15" мин.

Ответ прошу:

	-	направить почтовым отправлением по адресу: _________________
		(указать адрес)

V

-

выдать при личном обращении

	-	направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче
		разрешения на строительство)________________________________
		(указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к сведениям,  содержащимся  в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,   вызванной    сбоями    в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи   электронных  сообщений

и/или  каналов  электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от

администрации.  Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при  предоставлении   информации   посредством   электронной   почты

является    электронная    копия   отправленного   сообщения   и/или

электронные  записи  в  журналах действий  программного  обеспечения.

Соглашаюсь,  что  на   предоставленный    администрации   в   рамках

предоставления  муниципальной  услуги  адрес  электронной  почты  по

усмотрению  администрации  может  быть   направлена   дополнительная

информация.

Петров		Петров И.И.
(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)