Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                     Примерная форма

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление

о предоставлении разрешения на строительство

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

N

,

код подразделения

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

20 г.

,

(когда и кем выдан)

,

проживающий (ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

ХХХХХХХХХХХ

,

Строки  заполняются в случае представления интересов физического или

юридического лица:

1) действующий (ая) от имени физического лица		,
	(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу			,
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)
контактный телефон			,
e-mail			,
2) действующий (ая) от имени юридического лица			,
		(полное наименование юридического лица)
юридический адрес организации:			,
		(полностью адрес регистрации)
место нахождения организации:			,
		(почтовый адрес)
контактный телефон			,
e-mail			,

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
		без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности		,
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу выдать мне разрешение на строительство/реконструкцию (ненужное

зачеркнуть)

____________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства, линейного объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                              (улица)

с кадастровым номером:			,
площадью:			,
сроком на:
	(указывается в соответствии с разделом проектной документации "Проект организации строительства")

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации    городского    округа    "Город   Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Градостроительный план земельного участка _______________________;

6. Проект планировки территории от "____" ________ 20___ г. N ______

(указывается в случае строительства, реконструкции линейных объектов)

7. Проект межевания территории  от "____" ________ 20___ г. N ______

(указывается в случае строительства, реконструкции линейных объектов)

8. Разрешение  на  отклонение  от предельных параметров разрешенного

строительства,  реконструкции  от  "____" ________ 20___ г. N ______.

      (указывается в случае предоставления такого разрешения в

      соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

____________________________________________________________________

               (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в   заявлении,   достоверны. Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"__" _________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

	-	направить почтовым отправлением по адресу: _________________
		(указать адрес)

-

выдать при личном обращении

	-	направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче
		разрешения на строительство)________________________________
		(указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к сведениям,  содержащимся  в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,   вызванной    сбоями    в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи   электронных  сообщений

и/или  каналов  электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от

администрации.  Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при  предоставлении   информации   посредством   электронной   почты

является    электронная    копия   отправленного   сообщения   и/или

электронные  записи  в  журналах действий  программного  обеспечения.

Соглашаюсь,  что  на   предоставленный    администрации   в   рамках

предоставления  муниципальной  услуги  адрес  электронной  почты  по

усмотрению  администрации  может  быть   направлена   дополнительная

информация.

__________________________                __________________________

   (подпись заявителя)                         (фамилия, инициалы)