Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление

о предоставлении разрешения на строительство

Я, Иванов Александр Иванович,_______________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)   паспорт   серии ХХХХ  N ХХХХ,  код  подразделения ХХХХ,

____________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "12" декабря 2009 г.  Отделение УФМС России по Калининградской

                                        (когда и кем выдан)

области, Московский район г. Калининграда___________________________,

проживающий(ая) по адресу 238750,  Калининградская  обл., г. Советск,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

ул. Калининградская, д. 50, В. 30,  контактный  телефон  ХХХХХХХХХХХ,

Строки заполняются  в случае представления интересов физического или

юридического лица:

1) действующий(ая) от имени физического лица _______________________,

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

                                                   заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

контактный телефон _________________________________________________,

e-mail _____________________________________________________________,

2) действующий(ая) от имени юридического лица _ООО_"Стройка"________,

                                               (полное наименование

                                                 юридического лица)

юридический адрес организации:	236029, г. Калининград, Московский проспект, 241,
	(полностью адрес регистрации)
место нахождения организации:	2360010, г. Калининград, Советский проспект, 250, оф.5,
	(почтовый адрес)
контактный телефон	ХХХХХХХХХХ, ХХХХХХ	,
e-mail	ххх.ru	,

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
	V	на основании доверенности	от 15.09.2014 N 12-ст	,
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать   мне   разрешение  на   строительство/реконструкцию

(ненужное зачеркнуть)

____________________административного здания_______________________

(наименование объекта капитального строительства, линейного объекта)

на земельном участке по адресу:___ул. Молочная, 36_________________

                             (улица)

с кадастровым номером:		39:16:010000:006
площадью:		2222 м2
сроком на:	15 месяцев
	(указывается в соответствии с разделом проектной документации "Проект организации строительства")

Сведения,  необходимые  для  представления  муниципальной  услуги  и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации    городского    округа    "Город   Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный   план   земельного   участка   от 03.12.2014 г.

N RU393000779-00/0000;

2. Проект планировки территории от "_____" _________ 20___ г. N ____

(указывается в случае строительства, реконструкции линейных объектов)

3. Проект  межевания территории от "_____" _________ 20___ г. N ____

(указывается в случае строительства, реконструкции линейных объектов)

4. Разрешение  на  отклонение  от предельных параметров разрешенного

строительства,   реконструкции  от "_____" _________ 20___ г. N ____.

      (указывается в случае предоставления такого разрешения в

      соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Договор на передачу в аренду городских земель от 11.09.2013 N 599___

               (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством  РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны   и   содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"20" __05__ 20_15_ г. "12" ч. "00" мин.

Ответ прошу:

	-	направить почтовым отправлением по адресу: _________________
		(указать адрес)

V

-

выдать при личном обращении

	-	направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче
		разрешения на строительство)________________________________
		(указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к сведениям,  содержащимся  в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,   вызванной    сбоями    в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи   электронных  сообщений

и/или  каналов  электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от

администрации.  Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при  предоставлении   информации   посредством   электронной   почты

является    электронная    копия   отправленного   сообщения   и/или

электронные  записи  в  журналах действий  программного  обеспечения.

Соглашаюсь,  что  на   предоставленный    администрации   в   рамках

предоставления  муниципальной  услуги  адрес  электронной  почты  по

усмотрению  администрации  может  быть   направлена   дополнительная

информация.

Иванов		Иванов А.И.
(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)