Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию средства наружной рекламы на территории МО "Зеленоградский район"

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    Главе муниципального образования

                                    "Зеленоградский           район"

                                    В.Г. Губарову

Заявление

на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию средства наружной рекламы на территории МО "Зеленоградский район"

___________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице _________________________

____________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации серия ____ N ___________

от __________, выдано ___________, прошу разрешить _________________

установку и эксплуатацию    средства наружной  рекламы на территории

муниципального образования    и выдать    паспорт рекламного  места:

1. Место размещения   (адрес   (местонахождение)    рекламного места

(точный с привязкой к номеру дома, ориентиры):

Поселение: ________________________________________________________;

Поселок: __________________________________________________________;

Улица: ____________________________________________________________;

Ориентир: _________________________________________________________.

2. Описание рекламоносителя (рекламной конструкции):

Тип рекламоносителя: _______________________________________________

Размеры: высота ширина _____________________________________________

Количество рекламных экспозиций ____________________________________

Площадь каждой рекламной экспозиции ________________________________

Способ освещения (внутреннее, внешнее, естественное) _______________

____________________________________________________________________

Изготовитель проекта _______________________________________________

Срок эксплуатации рекламного носителя ______________________________

Дата монтажа _______________________________________________________

Настоящим заявитель гарантирует размещение средства наружной рекламы

в соответствии с   поданной заявкой и  выданным паспортом рекламного

места.

3. Ответственное лицо (ФИО, должность, тел.) _______________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

Телефон заявителя (городской и мобильный номера): __________________

____________________________________________________________________

Банковские реквизиты: р/сч _________________________________________

в __________________________________________________________________

Корр. сч. ___________________________________ БИК __________________

ИНН ________________________________________________________________

Подпись заявителя __________________________________________________

"_____" ______________ 20______г.

                                                         М.П.