Приложение N 2. Список получателей социальных услуг

Приложение N 2
к порядку выплаты компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр поставщиков
социальных услуг Калининградской области,
но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа)

Список

получателей социальных услуг

              за _________________________________

              (указать период (месяц, квартал, год)

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги	Паспортные данные	Адрес по месту регистрации	Адрес по месту жительства	Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер)	Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер)	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренной индивидуальной программой (ед.)	Объем социальной услуги, фактически предоставленной (ед.)	Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель юридического лица     ___________ / _________________

(индивидуальный предприниматель)    (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер (у индивидуального  ___________ / _________________

предпринимателя - при наличии)        (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ________ 20 ___ г.