Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение поставщику затрат, связанных с предоставлением социальных услуг получателям

Приложение N 1
к порядку выплаты компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр поставщиков
социальных услуг Калининградской области,
но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа)

                                                               Форма

                                     Директору ОГКУ КО "Центр

                                     социальной поддержки населения"

                                     _______________________________

                                     от ____________________________

                                         (наименование поставщика

                                           социальных услуг)

Заявление

о предоставлении субсидии на возмещение поставщику затрат, связанных с предоставлением социальных услуг получателям

В соответствии   с  Бюджетным   кодексом   Российской  Федерации   и

Федеральным законом от 28 декабря  2013  года N 442-ФЗ  "Об  основах

социального  обслуживания  граждан  в  Российской  Федерации"  прошу

предоставить  за счет  средств  областного   бюджета   субсидию   на

возмещение части затрат или  недополученных   доходов,   связанных с

предоставлением социальных услуг, поставщикам  социальных услуг,  не

участвующим в выполнении государственного задания (заказа), в сумме:

     _______________________________________ руб. _____________ коп.

Сообщаю следующие сведения:

1. Наименование поставщика

социальных услуг                ____________________________________

2. Место нахождения             ____________________________________

3. Почтовый адрес               ____________________________________

4. Адрес электронной почты      ____________________________________

5. Телефон, факс                ____________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП)                ____________________________________

7. ИНН                          ____________________________________

8. КПП                          ____________________________________

9. ОКТМО                        ____________________________________

10. ОКАТО

11. Банковские реквизиты: _________________________________

наименование банка                 _________________________________

расчетный счет                     _________________________________

корреспондирующий счет             _________________________________

ИНН/КПП банка                      _________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление  неполных   или   недостоверных

сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления  недостоверных  сведений

в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной

ошибки обязан возвратить излишне полученную сумму субсидии  в  доход

областного бюджета.

В соответствии с Федеральным законом от  27 июля  2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на

автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно совершение  действий со

сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

Информацию о  результатах  рассмотрения   настоящего   заявления   и

прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему  адресу

(нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

Субсидию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________ "___" ________ 20 ___ г.

(Ф.И.О. руководителя юридического лица

  (индивидуального предпринимателя),

      печать (при наличии)              (дата составления заявления)