Приложение N 2. Запрос на оформление и выдачу технического задания на проектирование улично-дорожной сети (заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Приложение N 2
к Регламенту

                               Заместителю главы администрации,

                               председателю комитета архитектуры и

                               строительства администрации

                               городского округа "Город Калининград"

                               от __________________________________

                               _____________________________________

Запрос

на оформление и выдачу технического задания на проектирование улично-дорожной сети

(заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения _______,

___________________________________________________________________,

                  (документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. _____________________________________,

                      (когда и кем выдан)

ОГРНИП __________________            ИНН ___________________________

(указывается индивидуальным предпринимателем)

адрес регистрации (проживания): ___________________________________,

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________,

(заполняется юридическим лицом)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (полное наименование юридического лица)

ОГРН ___________________,                    ИНН __________________,

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________,

в лице _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон ________________________,  действующего(ей)    от

имени юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности __________________________________, (указываются реквизиты доверенности)

прошу    выдать    мне   техническое   задание   на   проектирование

улично-дорожной сети по объекту

____________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

Сведения,   необходимые  для  рассмотрения  запроса,  находящиеся  в

распоряжении  органов,  предоставляющих государственные услуги, иных

государственных    органов,    органов    местного   самоуправления,

подведомственных   им   организаций,   участвующих   в    исполнении

муниципальной функции:

1. Кадастровый номер участка _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  рассмотрения  запроса  и содержащиеся в

документах,  находящихся  в структурных подразделениях администрации

городского  округа  "Город  Калининград"  или  подведомственных   им

муниципальных организациях:

1. Инвестиционный договор (договор на проектирование и строительство

улично-дорожной сети):______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент представления  запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ______________ 20___ г. "___" ч "____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

____________________________________________________________________

       (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)

Вход. N ___________________, дата _________________