Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами" (примерный образец заполнения)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                       Примерный образец заполнения бланка заявления

                         В комитет муниципального имущества и

                         земельных ресурсов администрации городского

                         округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами"

__________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"________

____________________________________________________________________,

  (полное фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя,

                  отчество индивидуального предпринимателя)

ОГРН 1103920000000 ОГНИП __________________________ ИНН 390600000000,

место нахождения организации:

г.Калининград, ул. Дзержинского, 10,________________________________

в лице Иванова Ивана Ивановича,_____________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактный  телефон 8-911-111-11-11,   действующего(ей)   от   имени

юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
		юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	Х	на основании доверенности	б/н от 14.01.2015 г. ,
			(указываются реквизиты доверенности)

просит  оформить  дополнительное  соглашение  к   договору  N 005144

на  передачу  в  аренду   городских   земель  от  "13" марта 2008 г.,

предметом  которого  является  аренда  земельного(ых)  участка(ов) с

кадастровым  номером 39:15:000000:576,  расположенного(ых) по адресу:

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10, в связи с

	изменением характеристик арендуемого земельного участка (площади, описания местоположения, вида разрешенного использования и др.)
Х	изменением сторон(ы) (в том числе количества сторон) в договоре
	изменением размера арендной платы (вследствие изменения кадастровой стоимости либо вида разрешенного использования земельного участка)
	необходимостью расторжения договора
	необходимостью изменения условий договора на основании изменений действующего законодательства либо судебного акта
	(указать вносимые изменения)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч "

" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
Х	выдать при личном обращении

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,   вызванной    сбоями    в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов  электронной  передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной   почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_____________________         ______________________________________

 (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________