Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в предоставлении земельных участков для ведения садоводства (примерный образец)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения бланка запроса

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в предоставлении земельных участков для ведения садоводства

                               Комитет  муниципального  имущества  и

                               земельных    ресурсов   администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я

Иванов Иван Иванович,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

00 00

N

000000

код подразделения

000-000

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

января 2001

.

ОВД Московского района г. Калининграда

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

8-911-111-11-11

,

действующий (ая) по доверенности от

"01" декабря 2012 г., выданной нотариусом Калининградского

городского нотариального округа Петровой А.А. за N 11101

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

Иванова Александра Ивановича

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу поставить

Иванова Александра Ивановича

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

на учет в качестве нуждающегося в предоставлении земельного участка для ведения садоводства.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"__" ____________ 20 ___ г. ___ ч. ___ мин.

Ответ прошу:

     направить почтовым отправлением по

     адресу ________________________________________________________

                               (указать адрес)

     - выдать при личном обращении

     - направить по адресу электронной

     почты _________________________________________________________

                               (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящими от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации городского округа "Город Калининград" в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации городского округа "Город Калининград" может быть направлена дополнительная информация.

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________