Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по образованию земельного участка под многоквартирный дом и постановке на государственный кадастровый учет

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по образованию земельного участка под многоквартирный дом и постановке на государственный кадастровый учет

                               Комитет  муниципального  имущества  и

                               земельных    ресурсов   администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

___________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_______

____________________________________________________________________

             (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН 1103920000000_______               ИНН 390600000000,___________

место нахождения организации:

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10________________________________

в лице Иванова Ивана Ивановича______________________________________

       (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный   телефон  8-911-111-11-11,  действующий(ая)   от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х	на основании доверенности ________б/н от 14.11.2012 г.,_______ (указываются реквизиты доверенности)

прошу  образовать  земельный  участок   под   многоквартирный   дом,

расположенный по адресу:

город Калининград, ул. Дзержинского, 10,____________________________

               (указывается адрес многоквартирного дома)

и поставить его на государственный кадастровый учет.

Способ  уведомления  о   готовности    результата     предоставления

муниципальной услуги:

по телефону __________________________________________________ (указать номер)

V	по адресу электронной почты __________________________________ (указать адрес)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

V	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

__________________________       ___________________________________

   (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__г. "__" ч. "__" мин.

Вход. N _________, дата _________________