Приложение N 3. Уведомление (Образец заполнения)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                                   ресурсов Администрации

Образец заполнения

Уведомление

___________Общество с ограниченной ответственностью "Василек"______,

          (полное фирменное наименование юридического лица,

          Ф.И.О. (при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН 0000000000000 ОГРНИП________________ ИНН 000000000000,_________

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Маковая, 10,____________________________________

в лице Иванова Ивана Ивановича,_____________________________________

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный  телефон 112222,  действующего(ей)  от имени юридического

лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х	на основании доверенности б/н от 01.01.2014,

уведомляю о  постановке  на  кадастровый  учет  земельного  участка,

расположенного по адресу: ул. Земельная ,___________________________

                       (адрес земельного участка)

кадастровый номер 39:15:151312:99___________________________________

вид испрашиваемого права аренда_____________________________________

цель  использования  земельного  участка  Размещение   (организация)

площадок для выгула собак.__________________________________________

Кадастровый  паспорт  (выписку  из кадастрового паспорта) земельного

участка прилагаю /не прилагаю (не нужное зачеркнуть).

Номер первоначально поданного заявления: 028/23угр _____ от ________

                                           (указывается по желанию)

Результат  (промежуточный результат)  предоставления   муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов), приложенные к уведомлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  уведомления  эти  документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме уведомления получил(а).

"___" __________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.

Вход. N _________, дата _________________

_______________________                   _______________________

_______________________                   _______________________

  (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)