Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов под объект незавершенного строительства (образец)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения бланка заявления

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов под объект незавершенного строительства

Я, _____________________Иванов Иван Иванович_______________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _0000_ N _000000 код подразделения _00-00,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. ОВД Ленинградского района г. Калининграда,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ____г. Калининград, ул. Строителей 3-я__,

д. 25, кв. 12_______________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________, контактный телефон 110203________________,

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г.___________,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

имеющий(ая) паспорт серии _0000_ N _000000 код подразделения _00-00,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. ОВД Ленинградского района г. Калининграда,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

Прошу предоставить земельный участок:

____________________________ул. Красная____________________________,

                    (адрес земельного участка)

кадастровый номер 39:15:121512:77___________________________________

Основание предоставления ___пп. 10 п. 2ст. 39.6 Земельного кодекса__

Российской Федерации_______________________________________________,

цель использования земельного участка _для завершения строительства_

объекта незавершенного строительства________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указываются в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)	Постановление
	(вид решения - постановление или распоряжение)
	От 30.05.2015	N 77777

Результат   предоставления   муниципальной  услуги  (уведомление   о

возврате заявления) прошу:

1) направить почтовым отправлением по адресу__________________________________________________________________________

                          (указать адрес)

2) выдать при личном обращении

3) направить посредством электронной почты в виде электронного документа по адресу _________________________________________________________________________

                          (указать адрес)

4) направить посредством электронной почты в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, по адресу ___________________________________

                                             (указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи результата предоставления муниципальной

услуги 3 или 4 обязательно в качестве  дополнительного  должен  быть

указан способ выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"___" ______________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Вход. N_________, дата _________________

___________________________ ________________________________________

     (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)