Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию проекта размещения и внешнего облика сезонного предприятия общественного питания на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по согласованию проекта размещения и внешнего облика сезонного предприятия общественного питания на территории городского округа "Город Калининград"

                                         Комитет архитектуры и

                                         строительства администрации

                                         городского округа "Город

                                         Калининград"

Запрос

_____________________Иванов Иван Иванович_________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя -

     физического лица, полное наименование юридического лица)

                    заполняется физическим лицом

имеющий(ая) паспорт серии__0000_ N _0000__ код подразделения__000__,

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_05_"_ноября_2000_г._Отделением УФМС России по Калининградской

области, Московского района г.Калининграда__________________________

___________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу: г.Калининград, ул. Лермонтова, д. N 00,

кв. N 00

____________________________________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________, контактный телефон _____х-ххх-ххх-хх-хх______,

действующий(ая) по доверенности от

____________________________________________________________________

     (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

      закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

           нотариально, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

___________________________________________________________________,

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя -

       физического лица, полное наименование юридического лица)

                    заполняется юридическим лицом

ОГРН _________________ ОГРНИП ________________ ИНН ________________,

место нахождения организации:

___________________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

контактный телефон ________________________________________________,

действующей(его) от имени юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности,

прошу  согласовать  проект  размещения  и  внешнего облика сезонного

предприятия общественного питания

____________________________________________________________________

Кафе _______________________________________________________________

                       (наименование объекта)

Адрес  земельного участка, на котором размещено сезонное предприятие

общественного питания:

________________г. Калининград, ул. Горького, д. N 5________________

____________________________________________________________________

                         (указать адрес)

Кадастровый  номер земельного участка, на котором размещено сезонное

предприятие общественного питания:

___________________________хх:хх:хххххх:ххх_________________________

____________________________________________________________________

                           (указать номер)

Срок  размещения  сезонного  предприятия  общественного  питания  на

территории городского округа:

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок:

Договор  на  передачу в аренду (собственность) земельного участка от

"13" января 2011 г.____ N _____0000__________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование, номер и дата документа)

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления   запроса   эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"____" ________ 20____г. "__" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении ________________________________

_____хххххххх_____                            _____Иванов И.И.______

     (подпись)                                  (фамилия, инициалы)

Вход. N _______, дата _______20______г.