Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
Государственной услуги по оформлению,
государственной регистрации и выдаче
лицензии на пользование недрами
на участках недр местного значения

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  зарегистрирован____ по  адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                          и выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ________ ____ г. N ______

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                      представителя)

в целях ____________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (указать наименование или Ф.И.О. оператора,

          получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то   есть   на  совершение  действий,  предусмотренных   п. 3  ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_________________

    (подпись)          (Ф.И.О.)