Приложение N 2. Заявка на оформление лицензии на пользование недрами

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
Государственной услуги по оформлению,
государственной регистрации и выдаче
лицензии на пользование недрами
на участках недр местного значения

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

Заявка

на оформление лицензии на пользование недрами

1. Заявитель _______________________________________________________,

  (организационно-правовая форма, наименование (полное, сокращенное)

    (для индивидуального предпринимателя - ФИО, место жительства,

                данные документа, удостоверяющего личность)

в лице _____________________________________________________________

                       (должность, ФИО руководителя)

просит Вас предоставить лицензию на пользование недрами.

2. Основание  для  предоставления  лицензии  на  пользование недрами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Целевое  назначение  использования участка недр местного значения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Планируемый объем добычи ________________________________________

                                    (тыс. т, тыс. м3, м3/сут.)

5. Срок, на который необходима лицензия ____________________________

6. Данные  о   руководителе  (ФИО,  должность,  контактный  телефон)

____________________________________________________________________

7. Реквизиты    свидетельства    о    государственной    регистрации

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Общероссийский  классификатор  видов  экономической  деятельности

____________________________________________________________________

                       (ОКВЭД с расшифровкой кода)

9. ИНН, ОГРН (ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)),

почтовый адрес, местонахождение ____________________________________

____________________________________________________________________

10. Контактный телефон _____________________; факс__________________;

e-mail: ____________________________________________________________

11. Банковские реквизиты ___________________________________________

12. Опись прилагаемых документов

Руководитель (должность)   __________    ___________________________

                            (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П. (при наличии)