Приложение N 3. Заявка на внесение изменений и дополнений в лицензию на пользование недрами

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
Государственной услуги по оформлению,
государственной регистрации и выдаче
лицензии на пользование недрами
на участках недр местного значения

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

Заявка

на внесение изменений и дополнений в лицензию на пользование недрами

КЛГ ____________

1. Информация о Заявителе

Организационно-правовая форма
Полное наименование
Сокращенное наименование
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, о индивидуальном предпринимателе в ОГРНИП)
ИНН
КПП
Данные о руководителе (ФИО, должность, контактный телефон)
Для индивидуального предпринимателя - данные документа, удостоверяющего личность
Банковские реквизиты
Почтовый адрес
Фактический адрес
Контактный телефон, e-mail

2. Обоснование  необходимости  внесения  изменений  и  дополнений  в

лицензию, с указанием вида, номера, даты государственной регистрации

лицензии на пользование недрами.

3. Опись прилагаемых документов.

Руководитель (должность)   __________    ___________________________

                            (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П. (при наличии)