Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории (Образец заполнения запроса (для физического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка на кадастровом плане территории"

Образец заполнения запроса (для физического лица)

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Я, _Иванов Иван Иванович____________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _0000_N_000000_код подразделения _000-000_,

____________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_" января 2001 г. _ОВД Московского района г. Калининграда_,

          (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __г. Калининград, ул. Дзержинского, 10____

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________, контактный телефон _8-911-111-11-11_______

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20____ г. _________

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  утвердить   схему   расположения   земельного   участка  (под

существующий  объект/под  многоквартирным  домом), расположенного по

адресу:

____________________________________________________________________

_г. Калининград, ул. Качалова, 17___________________________________,

              (адрес: город, улица, номер дома, корпуса)

___________________________под магазин______________________________

                    (указать категорию объекта)

______кадастровый номер земельного участка: 39-00-000-000000________

______инвентарный номер земельного участка: 39-00-000-000000________

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

_1. Выписка из ЕГРП от 11.11.1999 г.________________________________

____________________________________________________________________

_2. Паспорт БТИ от 11.11.1992 г.____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,    соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской   Федерации,  на момент

предоставления  запроса  эти  документы  действительны  и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"_11_" _11_______ 2015___ г. "_10_" ч. "_00_" мин.

Ответ прошу:

/---\

|   | направить почтовым отправлением по адресу ____________________

\---/                                             (указать адрес)

X

________________________          ___________И.И. Иванов____________

   (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

Вход. N __ 33-55-88 ____, дата ___ 22.05.2012 ______