Приложение N 3. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда

Заявление

____________________________________________________________________

      (полное наименование заявителя (для юридических лиц),

  фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя для физических лиц

____________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя)

____________________________________________________________________

                (адрес электронной почты (при наличии)

просит провести государственную экспертизу условий труда

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(- качества проведения специальной оценки условий труда;

 - правильности  предоставления работникам гарантий и компенсаций за

   работу с вредными и (или) опасными условиями труда;

 - фактических условий труда работников)

____________________________________________________________________

                (индивидуальный номер рабочего места)

____________________________________________________________________

(наименование профессии (должности) работника (работников), занятого

                      на данном рабочем месте)

____________________________________________________________________

  (структурное подразделение работодателя (при наличии), в котором

     должна проводиться государственная экспертиза условий труда)

Сведения  о  ранее  проведенных  государственных экспертизах условий

труда (при наличии)

____________________________________________________________________

   (номер заключения государственной экспертизы, дата, сведения об

      организации, проводившей специальную оценку условий труда.)

Сведения  об  оплате  государственной  экспертизы  условий  труда, в

случае  ее проведения в целях оценки качества проведения специальной

оценки условий труда _______________________________________________

                           (номер платежного поручения, дата)

Сведения  об  организации  (организациях),  проводившей  специальную

оценку условий труда

____________________________________________________________________

(полное  наименование,  место  нахождения,  регистрационный  номер в

                       реестре Минтруда России)

Ответственное  должностное  лицо для контакта по вопросам экспертизы

условий труда

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                       (должность, телефон)

Приложения:

1. для  проведения  государственной экспертизы условий труда в целях

оценки качества проведения специальной оценки условий труда:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(- отчет о проведении специальной оценки условий труда;

 - номер,  дата  предписания должностных лиц территориальных органов

   федерального  органа  исполнительной  власти,  уполномоченного на

   проведение  федерального  государственного надзора за соблюдением

   трудового  законодательства  и  иных  нормативных  правовых актов,

   содержащих   нормы   трудового   права   (далее - государственная

   инспекция  труда)  об  устранении  выявленных  в  ходе проведения

   мероприятий    по    государственному   контролю   (надзору)   за

   соблюдением  требований  Федерального  закона  от 28 декабря 2013

   года  N 426-ФЗ  "О  специальной  оценке  условий труда" нарушений

   (при наличии)

2. для  проведения  государственной экспертизы условий труда в целях

оценки правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций

за работу с вредными и (или) опасными и условиями труда:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(- отчет;

 - номер  и  дата  протоколов  исследований  (испытаний) и измерений

   вредных  и  (или)  опасных  факторов  производственной  среды   и

   трудового процесса на рабочих местах (при наличии);

 - коллективный  договор  (при  наличии), трудовой договор (трудовые

   договоры)  с  работниками,  в  отношении  рабочих  мест   которых

   проводится  государственная  экспертиза  условий труда, локальные

   нормативные  акты,  устанавливающие обязательства работодателя по

   соблюдению  прав  работников на безопасные условия труда, а также

   на  предоставление  гарантий  и  компенсаций в связи с работой во

   вредных и (или) опасных условиях труда;

 - положение о системе оплаты труда работников (при наличии);

 - локальные  нормативные акты работодателя, устанавливающие условия

   и  объемы  предоставляемых  гарантий  и компенсаций работникам за

   работу  с  вредными и (или) опасными условиями труда, в том числе

   продолжительность    ежегодного   дополнительного   оплачиваемого

   отпуска,  сокращенной  продолжительности рабочего времени, размер

   повышения оплаты труда;

 - список  контингента  работников, подлежащих периодическим и (или)

   предварительным медицинским осмотрам;

 - копия    заключительного    акта    о   результатах   проведенных

   периодических медицинских осмотров работников за последний год)

3. для  проведения  государственной экспертизы условий труда в целях

оценки фактических условий труда работников:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- отчет;

- номер, дата протоколов исследований (испытаний) и измерений

  вредных и(или) опасных факторов производственной среды и трудового

  процесса на рабочих местах (при наличии);

- коллективный  договор (при  наличии),  трудовой  договор (трудовые

  договоры),  локальные нормативные  акты,  устанавливающие  условия

  труда работника (работников), включая режимы труда и отдыха;

- номер,  дата предписания должностных лиц государственной инспекции

  труда  и  Федеральной службы по экологическому, технологическому и

  атомному  надзору  и  ее  территориальных  органов  об  устранении

  нарушений  обязательных  требований,  выявленных в ходе проведения

  мероприятий  по  государственному  надзору  в  установленной сфере

  деятельности (при наличии).

Подпись заявителя

Дата. Печать.